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    1. 系統性硬皮病

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      目錄

      1、談談系統性硬皮病

      作者:陳德利

      人的皮膚覆蓋身體表面,能防止或減弱周圍環境中的機械性、化學性、物理性和生物性等各種外傷因素對人體內部的侵害。正常人的皮膚柔軟、光滑,富有彈性,保證關節彎曲、伸展和活動自由。但有些人某些部位甚至全身皮膚逐漸發硬、繃緊、失去彈性,以至最后影響關節活動。這種病在醫學上稱為硬皮病。有些病人只發生皮膚硬化,稱為局限性硬皮病;而有些病人還同時發生心、肺、胃腸和腎等內臟纖維化和硬化,這種情況被稱為系統性硬皮病,往往病情嚴重,預后較差。

      硬皮病的病因至今不明,研究中發現有些病人可能同染色體基因有關;有些病人還同時患有紅斑狼瘡皮肌炎類風濕關節炎疾病。眾所周知,這些病人體內血液中存在許多抗體。這些抗體不是對抗外來病原體,而卻是對抗自己的組織、細胞細胞成分,這是一種“自相殘殺”的現象,結果造成各種組織損傷和破壞。醫學上把這種病稱為自身免疫性疾病。不少硬皮病病人的體內也存在著一些自身抗體,如抗Sc170抗體、抗RNP抗體和抗著絲點抗體等(另文介紹);有些研究者在實驗室里發現培養的硬皮病病人的成纖維細胞的功能比正常人成纖維細胞高,他們能合成過多的膠原纖維,這種膠原纖維替代了大部分或全部的真皮和(或)皮下組織,致使皮膚硬化,且使皮膚與其下組織緊貼;而有些病人在檢查中被發現體內微小血管明顯異常等等??傊鸨静〉牟∫蚴呛芏嗟?。

      本病大多數患者的最早表現是手(趾)指遇冷時發紫、發白伴痛麻,時發時愈,這在醫學上稱為雷諾現象。是由于小動脈管腔變窄和閉塞加之遇冷血管痙攣所致。不久病人的軀干和四肢皮膚彌漫性腫脹,繼之硬化,最后皮膚萎縮和變薄。由于皮下組織和肌肉也發生萎縮和硬化,致使皮膚緊貼于骨膜上,??砂l生皮膚潰瘍壞死。病人的面部表情固定,鼻變小、變尖,眼裂變小,外耳變薄,張口受累。全身關節可以出現疼痛和僵直等表現(另文介紹)。當患者內臟同時受累發病時,往往會出現各種相應癥狀,如食道受累出現吞咽困難;胃腸受累時,出現腹痛、腹瀉便秘交替;肺臟受累時,發生肺氣腫呼吸困難等癥狀;心臟病變時出現氣急、胸悶、心悸和各種心律不齊等;腎臟病變時出現血尿、蛋白尿、氮質血癥高血壓等。這樣的病人病情嚴重,需要積極治療。硬皮病的治療方法和藥物很多,各人的療效不一,不少病人經日常的修養和適當的藥物治療,病情能得到一定的改善和緩解。病人自己要樹立戰勝疾病的信心,要求生活規律,避免過度緊張、各種刺激和吸煙,避免使用麥角堿腎上腺素等藥物。防止手外傷,避免誘發或加重血管收縮的因素。注意手保暖及適度的指趾活動,應經常使用凡士林、抗生素軟膏和尿素脂等外用藥保護皮膚。注意勞逸結合,增加營養、進高蛋白、高能量飲食。愿硬皮病病人和正常人一樣地生活和工作?! ?/p>

      2、系統性硬皮病的骨關節病

      作者:屠文震

      有一鄉下遠親關節痛多年,一直按“類風關”治療,病情未見緩解,近年醫生又診斷她為系統性硬皮?。⊿Sc),其不明就里來滬找我診治。其實,關節痛并非“類風關”的特有癥狀,其它各種風濕性疾病亦常有關節痛的表現。如系統性硬皮病除有關節痛外,尚有骨和關節的病變,但其有自己的特點可資和“類風關”鑒別。茲敘述如下以饗讀者。

      1、關節痛:關節痛是系統性硬皮病早發而常見的癥狀。據我們統計該病患者關節痛發生率高達52%,其中約14%的病人以關節痛為第一癥狀。初起多為指間關節酸痛,以后肘、膝、踝關節,以及肩、髖關節亦可相繼出現酸痛。嚴重者可伴有關節腫脹、壓痛。但系統性硬皮病病人的關節痛在病程中并非全程所有,而是間歇發生并和皮膚硬化程度不成正比。此外,該病病人經常在手指遇冷后發白發紫,同時伴有手指刺痛、麻木的癥狀,這是肢端動脈痙攣所引起的,在醫學上稱雷諾現象,需和關節痛區別。

      2、手指硬腫和晨僵:系統性硬皮病早期手指常有腫脹、僵硬,易和“類風關”混淆。但該病是整個手指均勻腫脹,且常伴手指皮膚增厚、硬化,以第二指節伸側最為明顯?!邦愶L關”則是近端指間關節的梭形腫脹,無手指皮膚的硬化。早晨起來手指腫脹、繃緊,活動不爽(晨僵)是“類風關”的常見癥狀,但約42%的系統性硬皮病病人也有此表現,不過該病患者晨僵比較輕,一般持續時間不超過半小時。

      3、關節屈曲畸形、活動障礙:關節屈曲變形是系統性硬皮病關節病變的主要特征,由于四肢屈側跨關節的皮膚或肌腱硬化常牽摯關節,使其逐漸彎曲,不能伸直。而伸側皮膚的硬化又使關節不能充分屈曲,導致系統性硬皮病患者的關節伸、屈都受障礙。掌指及指間關節是最常受累的關節,初期表現為伸指不直、握拳不緊,以后手指慢慢彎曲成爪狀,使手的功能受到嚴重影響。肘、腕關節亦常受累導致伸屈障礙。嚴重者肩、膝、髖等關節亦可受累致抬臂、下蹲、屈髖受限。硬皮病患者的關節病變一般是非侵蝕性的,我們對一些明顯屈曲變形的關節作X線檢查未發現關節面的破壞,關節間隙亦未變窄。和系統性硬皮病的關節病變不同,“類風關”手指常有尺側偏斜,鵝頸狀畸形等特征,X線常見關節周圍軟組織腫脹、關節間隙變窄和關節面的破壞。由此不難對兩者作出鑒別。

      4、骨質疏松、末端指(趾)骨溶解、吸收:由于手指皮膚硬化壓迫血管及反復發生的肢端動脈痙攣使指(趾)處于長期的慢性缺血狀態,可導致指(趾)反復發生潰瘍,肢端骨質溶解。初期X線可見末節指骨骨質疏松,以后手指逐漸變細變短。嚴重者末節指骨甚至次節指骨均完全溶解吸收。一般指骨病變多見于趾骨。

      5、長期服用糖皮質類固醇激素者可有骨代謝的異常,骨質疏松和骨質增生同時存在,導致肢體酸痛不適。少數嚴重者可引起病理性骨折(如脊柱壓縮性骨折)和股骨頭無菌性壞死。所以長期服激素者要注意補充鈣質。

      從上述可見,系統性硬皮病患者不僅有關節痛,而且有多種骨、關節病變,很容易被誤診為“類風關”。但是硬皮病的關節病變有自己的特點,兼之他們又有手指及四肢、軀干的皮膚硬化和色素異常,食道、肺的纖維化等系統性硬皮病特征性病變,不難和類風關鑒別。上述筆者之遠親除有關節痛外,尚伴手指、手背、前臂的皮膚硬化和手指屈曲畸形,確診系統性硬皮病后經適當治療病情明顯好轉。筆者認為對關節痛明顯的患者,除要考慮“類風關”外,還需排除其它風濕性疾病,尤其系統性硬皮病,以免延誤病情?! ?/p>

      3、硬皮病的自述

      作者:陳冬冬

      我們兄弟屬于風濕病大家族的一個分支,名叫系統性硬皮病。風濕病大家族包括風濕熱、類風濕關節炎、系統性硬皮病、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、干燥綜合癥、白塞病、原發性血管炎、重疊綜合征和混合結締組織病等百余種,我們系統性硬皮病也是其中一員。別看我們系統性硬皮病兄弟人數不多棗每十萬人中才有幾位;但我們可有一手絕活,我們能讓兄弟們看上的人體內的成纖維細胞瘋狂增長,讓人們的皮膚、肺、心、食道、腎臟纖維化,讓他們皮膚變得板硬、肺纖維化反復感染、心包積液、吞咽不暢,生活上苦不堪言。

      但是人們很快發明了對付我們兄弟的藥物,醫生們用積雪甙片、青霉胺抑制成纖維細胞瘋長;用中藥活血化淤,益氣通絡調理病人身體;用激素對抗肺纖維化和心包積液;用免疫調節劑調節病人免疫功能;用降低血粘度、擴張血管和促進食道蠕動等藥物對我們兄弟進行全面封殺,讓我們兄弟的日子著實的不好過了一陣。

      俗話說“天無絕人之路”,一些狡猾的兄弟也探索出不少生路,現列舉如下:

      首先我們中的部分兄弟在開始動手時變的更加小心謹慎了,當在病人身上立足未穩之際,它們一改以往大大咧咧的個性,先小心地鞏固陣地以圖將來更大的發展,這時候的病人身上表現很不明顯,往往僅有手指遇冷發白發紫或者反復的感冒癥狀,檢查時也就是在X光片上有一些肺部紋理增粗的表現,如果病人不在意或醫生不仔細就會遺漏過去,給這些兄弟有了大展拳腳的機會。但是如果不幸遇上了一些對自己身體狀況十分注意的人,以及一位小心仔細的醫生一下子認出了我們兄弟的蛛絲馬跡,立即使用了上述的種種藥物進行對應治療,這么一來,那些立足未穩的兄弟就大禍臨頭了。

      其次有一些病人在治療過程中掉以輕心,經過治療后病情有所好轉或是在病情基本緩解后的藥物維持階段中擅自停服治療藥物。哪知兄弟們的生命力是十分頑強的,雖然藥物能讓我們兄弟氣息奄奄,但是卻不能完全消滅我們,藥物停用后,兄弟們就逐漸恢復了活力,如果再遇上某些誘發因素(例如:感冒發熱,工作勞累,懷孕分娩和不慎受傷等等),使病人機體虛弱和抵抗力下降,我們兄弟就會立即趁虛而入,在病人體內大施肆孽,使系統性硬皮病再次復發,這一回再治療就沒有這么容易了,用藥物控制病情的效果會大打折扣,需要再增大藥量或是增加藥物種類才有可能重新控制住病情。

      有一部分兄弟則另辟蹊徑,它們的攻擊重點不再是皮膚而轉為病人體內的重要臟器,常見的重要臟器是肺、心、腎、食道等。這樣它們在臨床上的表現就更隱蔽,更不容易被發覺,往往等到病情進展到相當程度才被發現,而在那時已經錯過了對付兄弟們的最佳時機,悔之晚矣。而那些對我們兄弟活動保持高度警惕的病人或醫生,倘能及時發現了我們兄弟活動的蛛絲馬跡,及時用藥控制,則使我們一批不幸的兄弟又陷入了苦海。

      拒用激素,僅僅只用其它治療藥物來進行治療,有些病人就喜歡干這樣的傻事,他們在一些書籍報刊上看到有些介紹激素副作用的文章,提出激素有十大“罪狀”(比如說藥物性糖尿病、藥物性高血壓、低鉀血癥及骨質疏松等)就嚇得對激素類藥物敬而遠之,殊不知弟兄們的本領之一就是讓病人的免疫水平亢進,使體內的免疫細胞發動叛亂,自己人打自己人,內亂一場,而在此時使用激素療效絕佳,至于激素的那些副作用只要注意觀察,及時對癥處理,是可以最大限度地減少的。

      不過及時用藥并不獲得一定能打倒我們兄弟,使病人恢復健康。藥物都是有副作用的,有的甚至會造成兄弟們所達不到的目的。比如說我們兄弟很少引起骨髓纖維化從而導致貧血,但人們用來抗纖維化的青霉胺卻能抑制骨髓造血功能從而導致貧血,這只不過是一個簡單的例子,用來對付兄弟們的青霉胺、激素等藥物還可以引起肝腎功能損害、藥源性糖尿病、藥源性高血壓、低鉀血癥及骨質疏松等一系列藥物副作用表現,從而使醫生用藥時投鼠忌器,影響治療效果。最使我們兄弟頭痛的是有一部分醫生在治療過程中小心觀察,及時對癥處理,最大限度地減少了這些藥物副作用所發生的嚴重后果,這又將我們的一批兄弟送進了苦海。

      總之病人和醫生是越來越聰明了,他們很早就發現了我們兄弟的出現,他們及時發現了兄弟們對病人內臟器官的攻擊,及時準確的用藥,并適時適量地加用激素治療,治療時注意觀察病人內臟器官形態和功能上的變化以及藥物副作用的表現……。天哪!兄弟們哪還有活路!  

      4、硬皮病的輔助檢查

      作者:胡煜文、戴岷

      硬皮病的輔助檢查包含多項內容,與該病的臨床類型有密切關系。局限性硬皮病約有50%左右患者血清ANA陽性,其中以泛發性硬皮病患者陽性率較高,系統性硬皮病的實驗室檢查有以下幾方面:

      1.血常規檢查:患者血沉增快,紅細胞減少,血小板減少,呈現輕度貧血;嗜酸性粒細胞增多;

      2.尿常規檢查可有蛋白尿,鏡下可見紅細胞和管型;

      3.生化檢查:患者呈現血清白蛋白降低,球蛋白增高,血中纖維蛋白原含量增高;部分患者血中肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶谷草轉氨酶升高;血清鉀、氯、尿素氮肌酐可有不同程度的異常。

      上述血、尿常規和生化檢查均為硬皮病非特異性的檢查指標,但對判斷病情變化、療效和預后仍有一定的參考意義。

      4.免疫學檢查:硬皮病屬自身免疫性疾病范疇,它同其他的結締組織性疾病一樣,需要作一些自身抗體的檢查,主要是通過血清學的化驗來完成。就像抗Sm抗體與抗雙鏈DNA同紅斑狼瘡的關系較密切,而抗SS-A抗體和抗SS-B抗體與干燥綜合癥的關系密切一樣,硬皮病也有它關系密切的抗體。其主要是抗著絲點抗體和抗SCL-70抗體,它們都是硬皮病的特異性抗體,可出現于硬皮病患者的血清中。另外,抗RNP抗體也可見于硬皮病患者。因此,凡具有硬皮病臨床表現而又在血清學檢查中查到上述自身抗體的患者,即可確切地診斷為硬皮病。

      硬皮病患者其他的輔助檢查還有當患者出現食道蠕動功能障礙時,作一個食道吞鋇試驗,其對明確食道有無累及以及累及的程度是很有價值的。肺間質性炎癥也是硬皮病常見癥狀之一,胸部X線片和肺部高分辨率的CT檢查可明確肺間質性炎癥的范圍和程度,再輔以肺功能的測定,對指導治療和判斷預后是很有意義的。部分患者還可出現骨髂方面的變化,早期雙手X線攝片可見手指骨質疏松;隨著病情增劇可出現不規則的骨質缺損,關節間隙變窄、局限性硬皮病的特征不同于系統性硬皮病,為了確診,有時不得不通過局部組織活檢來明確診斷。 硬皮病的患者在使用青霉胺治療后,少數患者可出現腎臟損害,既可能是疾病本身引起,也可能是藥物因素,這時需要作腎穿刺活檢,以明確診斷。

      總之根據病員的臨床癥狀,然后檢測血清自身抗體,再根據不同的病情,進行必要的其他輔助檢查,是有助于疾病的診斷和治療的?! ?/p>

      5、怎樣軟化你的皮膚,活動你的關節

      作者:蔡茂慶

      硬皮病患者特征性的表現是逐步發展的皮膚腫脹、硬化和萎縮。當皮膚的損害局限于身體上的一小塊和幾小塊時,人們或許尚未意識到它的嚴重性。有時皮膚腫脹、硬化發生于一側肢體、雙手或泛發于全身時,受累部位的關節就不能隨意伸屈了,關節也會產生病變。因此,軟化腫脹、硬化的皮膚,活動受累的關節,就是首先要解決的問題。

      皮膚是怎樣硬化的呢?我們先簡單說一下。

      正常的人體皮膚由表皮、真皮和皮下組織組成。真皮中含有大量的膠原纖維,它象一張網支撐著表皮,使皮膚維持一定的張力。皮下組織則含有大量的脂肪,它使皮膚飽滿而富有彈性。在患病的情況下,真皮中的膠原纖維大量增生,并替代了大部分或全部的皮下脂肪,從而使皮膚與其下方的組織貼緊而變得繃緊和堅硬。

      西藥和中藥均有一些軟化皮膚的藥物,如青霉胺、積雪甙、秋水仙堿、依地酸鈣鈉、抗栓酶等。這些藥物各有不同的作用特點,發揮著使皮膚軟化的功能。下面就最常用的青霉胺、積雪甙等的作用特點及用藥注意事項介紹如下:

      (1)青霉胺:硬皮病的??漆t生非常喜歡用青霉胺這個藥物,當病人的皮膚出現增厚、硬化時,醫生首先想到的是選用青霉胺。經過近20年的臨床使用,它能軟化皮膚、改善病人的肺功能和延長病人的生存期已得到了公認。

      青霉胺為棕色糖衣片,每片含青霉胺0.125克,是由青霉素水解制成的。青霉胺為白色結晶狀粉末,味微苦,在水中易溶解??杀?a href="/w/%E8%83%83%E8%82%A0%E9%81%93" title="胃腸道">胃腸道充分吸收,并迅速從尿中排出。由于它結構中特殊的巰基能抑制膠原合成的單胺氧化酶,從而抑制了新膠原的產生,阻止了皮膚的硬化。

      是不是所有的硬皮病病人都可以隨意使用它呢?

      20世紀70年代中期以前,剛開始使用青霉胺治療硬皮病時,醫生往往用較大的藥量。由于一開始用量過大,故它的不良反應出現較快,也比較嚴重,使得病人常常不能堅持治療。過短的用藥時間,藥效又不能很好地體現,因此,曾一度被認為該藥對硬皮病療效不佳。

      其實,青霉胺治療硬皮病雖有顯著的療效,但其副作用也是明顯的。如在使用過程中很容易出現皮膚過敏反應,甚至是嚴重的藥疹。它對腎臟有一定的毒性,可以引起蛋白尿等,還會引起白細胞血小板的減少等等。那么,應該如何觀察使用呢?建議做好以下幾點:① 首先是觀察有無皮膚過敏出現,即服藥后皮膚上是否有皮疹出現;②定期檢查血常規,看看是否出現白細胞和血小板減少;③定期檢查尿液,觀察是否有腎臟毒性,如蛋白尿、血尿等;④有的病人會出現胃腸道反應,如胃部不適、惡心、嘔吐、腹瀉等;⑤極少數病人還會出現視力味覺的改變。

      如何預防和減少上述不良反應呢?最好是在醫生的指導和監測下使用。最好的預防方法是采用小劑量緩慢遞增給藥法。如從每日0.125克開始,每隔2~4周增加0.125克/日,直至0.75克/日為止,持續給藥1~3年。??扇〉昧己玫寞熜?,且嚴重的不良反應明顯減少。期間如出現輕微的不良反應,一般對癥處理后并不影響本藥的使用。

      (2)積雪甙:是從中藥“落得打”中提取的一種有效成分。研究證明,它能抑制成纖維細胞的增殖,從而使膠原纖維數量明顯減少。大量的病人使用后,腫脹硬化的皮膚明顯的變軟。它的常規用量是每天3次,每次片。臨床上沒有發現嚴重的不良反應,長期使用相對是安全的。

      中藥雷公藤制劑能使皮膚彈性恢復,色素沉著減輕,吞咽困難好轉等。中藥雷公藤多甙、丹參、燈盞花等亦能明顯改善病變關節的的腫脹,提高關節的運動功能。

      需要指出的是,堅持長期隨訪和治療,是戰勝硬皮病的關鍵所在?! ?/p>

      6、我的治療體會

      作者:賀步霞

      我叫賀步霞,是一位人民教師。早在廿世紀六十年代,我就得了一種怪病,每天從室內到室外遇到寒冷,兩手腳便發紫伴麻木刺痛,特別冬天發得更厲害。整個臉部繃得緊緊的,手指前臂皮膚發硬,天熱也得涂點油,不然就很難受。經醫生診斷我得了系統性硬皮病。聽到這個病名我很奇怪,這是什么病呀?我跑遍上海各大醫院,都一致診斷為硬皮病。并且據說這個病目前世界各國都沒有根治方法,而且這病發展下去很可怕。我見到不少重病人,他們有的衣服扣子也不能扣,衣服也不會自己穿,都得家屬幫忙;有的兩手象個爪子,僵硬得不能動彈;有的皮膚又黑又硬,手腳都爛了;也有的心肺受到影響,一動就心慌氣急。還有的面容呆板,兩眼直盯盯的看著你,讓你害怕。這些人大多是女性。我想,要是發展下去我也變成這樣該怎么辦?要知道我三十歲也不到,正是好好工作報效祖國的時候??!這時候英雄人物董存瑞、黃繼光的形象出現在我的面前,我想怕也沒用,只有認真對待它。

      患病三十多年來我一直堅持按時就診并保持樂觀的態度?;叵搿拔母铩敝?,我這個基層干部難免受到沖擊,冬天冷得很,還要被批斗。當時我正患病,但我仍很樂觀,想想自己也沒做過什么壞事,就抱病接受檢查。文革后恢復正常工作,我心情開朗的投入工作中去。雖然醫生根據我的病情給了我半年甚至一年的病假,要我好好休息, 但我覺得適當工作,投入到集體中去反而感到快樂。所以我始終沒病假過,一直工作到退休。退休后我的生活更有規律,看書、讀報、看電視、適當活動,定時到醫院去看病。我一點都不感到失落,心想這是正常的,人都要老的,這是自然規律。

      總結三十年多年來治病的經驗,我得出下列體會;1.一定要按醫生的囑咐堅持用藥,不能隨便自行停藥。2.要樹立戰勝疾病的信心,不要整天消極悲觀,要性情開朗、樂觀, 我的看法是:“既來之,則安之”……,也許會出現奇跡!3.注意保暖,防止受涼感冒,以免加重病情。在這里我要感謝長期耐心地為我治病的上海市中西醫結合醫院白衣戰士們, 使我得以穩定好轉,得以和健康人一樣,安渡晚年?! ?/p>

      系統性硬皮病的臨床分型

      臨床上,系統性硬皮病可分為以下四型:

      (1)彌漫性硬皮病 較為常見,表現為對稱性的四肢、面部皮膚變緊、變硬、變厚,可累及四肢近端及頸部、軀干,同時伴有胃腸道、腎臟、肺臟、心臟等內臟損害。本型的特點是發病迅速,皮膚損害進展較快,內臟損害出現較早,預后較差;實驗室檢查可見抗Scl-70抗體陽性,抗著絲點抗體也可呈陽性。

      (2)肢端硬皮病 本型的皮膚改變局限于肢體遠端如手指、前臂、下肢遠端及顏面,出現上述部位對稱性的皮膚變緊、變硬、變厚,可伴有雷諾現象,并且在疾病后期可出現肺動脈高壓和截指樣改變,其中部分患者表現為以皮膚和皮下組織鈣化毛細血管擴張為突出表現的CREST綜合征(見307問)。本型預后相對較好,10年存活率大于70%;實驗室檢查可見抗著絲點抗體陽性。

      (3)重疊綜合征 本型指彌漫型或局限型系統性硬化癥合并有一種或多種其他結締組織病時,稱為重疊綜合征。

      (4)無皮膚硬化型系統性硬化癥:本型患者僅見內臟病變而無皮膚硬化的表現,可表現為:①食道活動障礙、十二指腸擴張、結腸袋形成;②雷諾現象、甲皺毛細血管擴張、食道活動障礙及少尿腎衰;③以上癥狀伴有肺動脈高壓或肺間質病變。本型患者少見,不到1%。

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