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    1. 膽囊癌

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      膽囊癌(carcinoma of the gall-blader)在膽囊惡性腫瘤中占首位,其它尚有肉瘤、類癌、原發性惡性黑色素瘤、巨細胞腺癌等。原發性膽囊癌臨床上較為少見,較長時間內并未引起人們的重視,根據國內教科書報道僅占所有癌總數的1%左右。由于B超,CT影像學檢查的廣泛開展,膽囊癌已逐漸被認識,發現率有所提高。本病預后較差,即使手術切除腫瘤預后仍不盡如人意。

      目錄

      病因

      臨床觀察膽囊癌常與膽囊良性疾患同時存在,最常見是與膽囊結石共存,多數人認為膽囊結石的慢性刺激是重要的致病因素。Moosa指出“隱性結石”5~20年后發生膽囊癌者占3.3%~50%,國內大宗資料報告20%~82.6%的膽囊癌合并有膽結石,

      膽囊癌

      國外報告則高達54.3%~100%。癌腫的發生與結石的大小關系密切,結石直徑小于10mm者癌發生的幾率為1.0,結石直徑20~22mm者的幾率為2.4,結石直徑在30mm以上者的幾率可高達10%。還有人提出膽囊癌的發生可能與病人的膽總管下端和主胰管的匯合連接處存在畸形有關,因有此畸形以致胰液進入膽管內,使膽汁內的胰液濃度提高引起膽囊的慢性炎癥粘膜變化生,最后發生癌變。

      膽囊癌發生在底部多見,頸部次之,體部較少,組織學上腺癌占80%,未分化癌占6%,鱗癌占3%,混合癌占1%。膽囊癌可直接浸潤周圍臟器,亦可經淋巴道血循環神經膽管等途徑轉移及腹腔內種植,晚期病人可發生遠處轉移,但一般發生的較晚和較少?! ?/p>

      臨床表現

      膽囊癌早期無特異性臨床表現或只有慢性膽囊炎的癥狀,早期診斷很有困難,一旦出現上腹部持續性疼痛包塊黃疸等病變已到晚期,其各種檢查亦出現異常。因此,對于膽囊區不適或疼痛的病人,特別是50歲以上的中老年患者,有膽囊結石炎癥息肉者,應進行定期B超檢查以求早日明確診斷?! ?/p>

      1、右上腹疼痛:此癥狀占84%由于膽囊癌多與膽囊結石炎癥并存故疼痛性質與結石性膽囊炎相似開始為右上腹不適繼之出現持續性隱痛鈍痛有時伴陣發性劇痛并向右肩放射。

      2、消化道癥狀:絕大多數(90%)出現消化不良厭油膩噯氣胃納減少這是由于膽囊更新換代功能不能對脂肪物質進行消化所致。

      3、黃疸:黃疸往往在病程晚期出現占36.5%多由于癌組織侵犯膽管引起惡性梗阻所致同時伴有消瘦乏力甚至出現惡病質皮膚粘膜黃染伴難以治療的皮膚瘙癢。

      4、發熱: 25.9%的病人出現發熱。

      5、右上腹腫塊:病變發展到晚期右上腹或上腹部出現腫塊占54.5%。一是腫瘤迅速增長阻塞膽管使膽囊腫大;二是侵犯十二指腸引起的梗阻并同時出現梗阻癥狀,另外侵及肝胃胰等也可出現相應部位包塊?! ?/p>

      查體:右上腹可觸及較為光滑腫大的膽囊,與周圍組織無粘連時,移動性大;與周圍組織有粘連時,可觸及到幾個腫塊,有時觸到腫大的肝臟十二指腸梗阻的包塊等?! ?/p>

      檢查

      超聲檢查:

      膽囊癌

      B超檢查簡便無損傷可反復使用其診斷準確率達75%~82.1%應為首選檢查方法,但B超(US)易受腹壁肥厚腸管積氣的影響并且不易判定結石充滿型及萎縮型膽囊壁情況,近年來人們采用EUS(內鏡超聲)的方法較好地解決了US的上述問題。EUS用高頻率探頭僅隔胃或十二指腸壁對膽囊進行掃描,極大提高了膽囊癌的檢出率并且能進一步判定膽囊壁各層結構受腫瘤浸潤的程度,因而人們將EUS作為US檢查后的進一步精確判定方法。不論US或EUS其早期膽囊癌的超聲圖像主要表現為隆起型病變與局限性囊壁肥厚亦有兩者混合型?! ?/p>

      CT掃描

      CT掃描對膽囊癌的敏感性為50%尤其對早期膽囊癌的診斷不如US及EUSCT影像改變可分三種類型:①壁厚型:膽囊壁局限或彌漫不規則增厚②結節型:乳頭結節從膽囊壁突入膽囊腔內存在③實變型:因膽囊壁被腫瘤廣泛浸潤增厚加之腔內癌塊充填形成實質性腫塊,如果腫瘤侵犯肝臟或肝門胰頭淋巴結轉移多能在CT影像下顯示?! ?/p>

      彩色多普勒血流顯像

      國內文獻報告在膽囊腫塊和壁內測到異常的高速動脈血流信號是膽囊原發性惡性腫瘤區別于膽囊轉移癌或膽囊良性腫塊的重要特征?! ?/p>

      ERCP

      有人報告ERCP對于能夠顯示出膽囊的膽囊癌診斷率可達70%~90%但ER-CP檢查有半數以上不能顯示膽囊其影像表現可分三種情況:(1)膽囊膽管顯影良好:多為早期病變典型病例可見膽囊充盈缺損或與囊壁相連基底較寬的隆起病變膽囊壁浸潤者可見囊壁僵硬或變形(2)膽囊不顯影:多屬中晚期病例(3)膽囊不顯影并有肝或肝外膽管狹窄:充盈缺損及梗阻上方肝膽管擴張已是晚期征象  

      細胞學檢查

      細胞學檢查法有直接取活檢或抽取膽汁查找癌細胞兩種方法:有B超引導下膽囊病變穿刺PTCCS(經皮膽囊鏡檢查)經腹腔鏡等方法,采取膽汁的方法更多如ERCP下抽取膽汁B超引導下膽囊穿刺PTCD膽道子母鏡等,文獻報告的細胞學檢查的陽性率雖不高但結合影像學檢查方法仍可對半數以上膽囊癌患者作出診斷

      腫瘤標記物

      在腫瘤標本的CEA免疫組化研究的報告中,膽囊癌的CEA陽性率為100%,進展期膽囊癌患者血清CEA值可達9.6ng/ml,但在早期診斷無價值。CA19-9CA125CA15-3等腫瘤糖鏈抗原僅能做為膽囊癌的輔助檢查。

      肝外膽管癌早期發生轉移者較少,主要是沿膽管壁向上、向下浸潤直接擴散。如上段肝管癌可直接侵及肝,要比中、下段癌多見。最常見的是肝門部淋巴結轉移,也可至腹腔其他部位的淋巴結。血路轉移,除非是晚期癌者,一般較少。各部位的膽管癌,以肝轉移最多見,尤其高位膽管癌,癌組織易侵犯門靜脈,形成癌性血栓,可導致肝轉移。也可向鄰近器官胰腺、膽轉移?! ?/p>

      診斷

      (一)早期癥狀極不典型,診斷比較困難。

      膽囊癌

      多數病人臨床表現與慢性膽囊炎,膽石癥相似。以右上腹痛為主要癥狀,向右肩胛部放射,伴有食欲不振、乏力、腹脹、低熱,惡心及黃疸等。對40歲以上女性病人,有長期慢性膽囊炎、膽石癥病史,若疼痛性質從陣發性發作轉變為右上腹持續鈍痛,且進行性加重,局部觸及膽囊腫塊,進行性黃疸,消瘦明顯等情況出現,應考慮膽囊癌。膽囊癌晚期則可有肝臟腫大,腹水、惡病質等表現。

      (二)實驗室檢查肝功能檢查可了解肝臟功能情況及鑒別黃疸性質,呈阻塞性黃疸。

      (三)X線檢查:膽囊造影可見膽囊粘膜不光整,腔內充盈缺損。ERCP發現膽管突然中斷,出現充盈缺損呈偏心性,邊緣不規則或膽管狹窄范圍較長。

      (四)其他檢查:B型超聲、CT、腹腔鏡均有較高診斷價值。

      鑒別診斷

      膽囊癌病人臨床上缺乏特異性表現。多數被誤診為膽囊炎、膽石癥。這類病人在出現右上腹痛、右上腹包塊或貧血等癥狀時病情常常已屬晚期。近年來診斷水平提高主要依靠現代影像學的進展和對本病認識的加深。

      治療

      首選手術治療?;熀头暖煹男Ч幻黠@。

      手術治療

      一、隱匿性膽囊癌的根治性手術原則:隱匿性膽囊癌是指術前,術中均未得出診斷,而在因“良性”疾病行膽囊切除術后由病理切片確診為膽囊癌者由于是在術后確診,所以面臨的問題為是否需要再次行根治手術。若術后病理切片發現癌腫僅侵犯至粘膜層肌層者單純行完整膽囊切除術已達根治目的,可不必再行第二次根治性手術。膽囊癌的淋巴轉移首先累及膽囊三角及沿膽總管分布之淋巴結而位于膽囊頸,尤其是膽囊管的癌腫,由于位置鄰近膽囊三角故較早發生上述淋巴結轉移。膽囊頸癌腫術后復發率也顯著高于膽囊體底部癌腫組。因此位于膽囊頸、膽囊管的隱匿性膽囊癌,無論其侵犯至膽囊壁的哪一層均應再次行肝十二指腸韌帶周圍淋巴結清掃術。對于浸潤深度超過肌層,切緣陽性及膽囊三角淋巴結活檢陽性的隱匿性膽囊癌也均應行第二次根治手術。

      二、膽囊癌的根治手術;由于膽囊癌患者就診時往往已不是早期,據大宗病例分析,能獲根治性切除的膽囊癌只占23%左右??傮w上膽囊癌患者中位生存期為3個月故有些外科醫生對膽囊癌的治療持悲觀態度。近年來,由于對膽囊癌根治性手術的開展術后5年生存率已有顯著的提高。根治術的范圍主要包括膽囊切除、肝部分切除和淋巴結清掃。肝臟一般切除膽囊床周圍3厘米左右。淋巴結清掃根據其匯流途徑和轉移情況而定,一般清掃至轉移淋巴結的下一站淋巴結。早期膽囊癌只要切除膽囊淋巴結,但大多數可切除的膽囊癌應清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結,必要時還應清掃胰十二指腸上胰頭后淋巴結。

      三、晚期膽囊癌的姑息性手術:對于無法根治的晚期膽囊癌病例手術原則為減輕痛苦,提高生活質量。晚期膽囊癌較突出的問題是由于癌腫侵犯膽道系統所導致的阻塞性黃膽手術應盡量考慮作內引流。內引流方法有膽管空腸吻合術等,但由于局部癌腫浸潤往往較深尤其是伴有肝門部浸潤者,膽腸內引流術常不易進行。對此類病人可行架橋內引流術。對于全身情況極差的病例,也可行置管外引流術對于肝門部侵犯嚴重而無法行上述手術者,可采用刮吸法切開右肝,尋找右肝的擴張肝管以便行置管引流。

      中藥治療

      大量臨床實踐證明,對中晚期病人進行大劑量放、化療,或對產生耐藥的患者再次進行化療只能導致虛弱的生命更加垂危,加速了患者死亡。臨床常??梢砸姷?,患者死因不是因為癌癥本身造成,而是由于不科學、不恰當的殺傷性治療所致。如肝癌多次介入后出現腹水、黃疸等肝功衰竭而致死;肺癌胸水化療后導致呼吸衰竭而死亡;胃癌、腸癌化療后惡心、嘔吐,患者更加衰竭而死亡;白血球下降,患者感染而死亡等。

      中藥可以彌補手術治療、放射治療、化學治療的不足,既能鞏固放療、化療的效果,又能消除放化療的毒副作用。

      化療

      術中經胃網膜右動脈插管至肝動脈留置藥物泵導管皮下埋泵術后經藥物泵給藥常用的化療藥為5-Fu.MMC 。

      放療

      術中放療術后定位放療及分期內照射等根治性劑量照射放療對晚期膽管癌有一定的效果因其可使癌細胞變性壞死與抑制其生長可延長晚期膽管癌病人的生存期?! ?/p>

      預防

      膽囊結石引起膽囊癌的發生率雖然較低,但膽囊癌即使手術治療預后也差,所以預防十分重要。膽囊息肉多為膽固醇息肉、直徑<1cm、常多發,對無癥狀的膽囊結石或小的息肉不需要進行預防性膽囊切除。對有癥狀的病人,膽囊結石直徑>3cm,膽囊息肉單發、直徑>1cm或廣基息肉,或臨床診斷為腺瘤樣息肉,或“瓷化”膽囊才應膽囊切除。

      參看

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