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    1. 藥疹

      (重定向自藥物性皮炎
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      腰背部麻疹型藥疹

      藥疹又叫藥物性皮炎,是由于人體對某些藥物發生過敏反應而發生的皮疹。藥疹的類型很多,有各種形狀和不同的顏色,其中的一種最常見的藥疹顏色為暗紅色的丘疹,外觀很像兒童出麻疹時出的那種皮疹,叫“麻疹樣藥疹”,所以這種類型的藥疹很容易和兒童麻疹相混淆。如果把二者分辨不清,往往很容易造成誤診誤治,給孩子帶來痛苦?! ?/p>

      目錄

      病因

      大多數藥物都具有引起藥疹的可能性,

      其中包括中草藥物,但以抗原性較強者引起的最多。常見者為抗生素類,磺胺類,氨基比林、安乃近、保太松、水楊酸果等解熱止痛類,催眠、抗癲癇類,抗毒素血清類藥物。根據藥物結構分析,凡帶有苯環及嘧啶環的藥物,具有較強的致敏力。此外,對患有先天過敏性疾病的機體及重要器官患有疾病的患者,發生藥疹的危險性比較大。

      引起藥疹的藥物,國內文獻報道已有數百種,就連普通的維生素K1也可引起藥疹。本組抗生素類42例,占53.85%,與國內報道大致相同,而中藥中成藥引起的藥疹,國內亦有不少報道,本組報道的中成藥占第四位,這可能是由于中藥飲片的開發,中成藥越來越多,引起藥疹的幾率有所增加所致,各科臨床醫生均要加以重視。

      麻疹樣紅斑型、猩紅熱樣紅斑型藥疹主要由青霉素、頭孢菌素類、喹諾酮類引起,與薛文輝等報道相似。本組報道麻疹樣型紅斑型多見有38例(48.72%),其次是蕁麻疹型21例(26.92%),主要是由抗生素類、生物制品類引起,固定性藥疹以磺胺類、解熱鎮痛藥引起為主。與文獻相同。

      藥疹的形態多種多樣,同一類型的藥疹可由完全不同的藥物所引起。本文報道的麻疹樣紅斑型分別由青霉素類、頭孢菌素類、解熱鎮痛類等近10類藥物引起。而另一方面,同一種藥物又可引起幾種不同形態的皮疹,如本組報告的青霉素類、解熱鎮痛類、頭孢菌素類、磺胺類等均可引起3種以上類型的皮疹,也給診斷帶來一定的困難,應認真鑒別確定致敏藥?! ?/p>

      發病機理

      (一)非過敏反應性機制

      包括有藥物的過量、副作用、直接毒性反應、特定性反應(idiosyeracy)、Jarish-Hexheimer反應、菌群失調(ecologic imbalance)、向生體性效應(bio-trophic effect)、藥物之間的相互影響等?! ?/p>

      (二)過敏反應性機制

      大多數藥疹由此機制引起,機理較復雜。大分子藥物如血清、疫苗、臟器提取物、蛋白制品如酶類等,本身即為全抗原,有致敏作用;但大多數藥物本身或其代謝產物是小分子物質,分子量小于1000,為半抗原,當進入機體內與蛋白質、多肽等大分子載體發生不可逆性共價鍵,形成結合性抗原之后就具有致敏作用。

      腰背部麻疹型藥疹

      當機體被藥物性抗原致敏后,再接觸同類抗原時,機體可通過抗體介導的第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型等變態反應,或致敏淋巴細胞Ⅳ型反應,或兩類兼有的反應,導致皮膚或(及)粘膜出現急性炎癥性反應而發生藥疹。由于藥物化學結構的差異性、代謝物的復雜性,從而藥物抗原決定簇就多而復雜,此外,個體之間對藥物的反應形式又存在著差別,因之,同一種藥物可在不同患者中引起不同類型的皮膚損害。反之,同一類型的皮膚損害也可由不同的藥物所引起。

      過敏反應性機制引發的藥疹常有下述特點:①皮疹的發生與藥量間無直線關系,并只在少數人中間出現;②第一次接觸藥物后有4~20天潛伏期,一般為7~10天,以后再接觸該藥時好不再有潛伏期,而在幾分鐘至24h內發??;③臨床表現與藥物的藥理特性無關,有時可伴有哮喘、關節炎、淋巴結腫大、外周血啫酸粒細胞增多,甚至過敏性休克等過敏反應為特點的表現;④與結構相似藥物間可出現交叉反應?! ?/p>

      臨床表現

      (一)麻疹樣或猩紅熱樣紅斑型藥疹

      亦稱發疹型藥疹。較常見,屬輕型藥疹,可能由第Ⅳ型變態反應所引起。

      1、引發藥物 多為解熱止痛藥,巴比妥,青霉素,鏈霉素,磺胺等。

      2、臨床表現 突然發疹,常同時伴有輕或中度發熱,中或重度瘙癢。麻疹樣紅斑型藥疹皮膚損害與麻疹酷似,為散在或密集的紅色帽針頭樣后疹,以軀干為多,可泛發全身。猩紅熱樣型藥疹的損害與猩紅熱相似。初起為細小紅斑,從面、頸、上肢、軀干順序向下發展,于2~3天可遍布全身并相互融合。面部四肢可出現腫脹,以皺褶處及四肢屈側為明顯。

      3、鑒別診斷 應與麻疹、猩紅熱相鑒別??梢罁幷畹陌l熱與發疹間無傳染病性規律,無扁桃體化膿性炎癥、楊莓舌、卡他癥狀及全身嚴重性中毒癥狀幾點而與之鑒別?! ?/p>

      (二)固定性紅斑型藥疹

      或稱固定性藥疹,屬輕型藥疹,較常見。

      1.引發藥物 常為磺胺類,解熱止痛類,催眠鎮靜類,四環素,酚酞等。

      2.臨床表現 起病急,皮損為孤立性或數個境界清楚的圓或橢圓形水腫性紅斑,一般不對稱,1~4cm直徑大小,重者紅斑上可出現大皰。有癢感而一般無全身性癥狀。皮損可發生在皮膚任何

      面部藥疹

      部位。位于唇、口周、龜頭、肛門皮膚粘膜交界部位者,常易出現糜爛繼發感染而引起疼痛,此時,患者常來急診。皮損歷1周不退,留有灰黑色色素沉著斑,經久不退。再服該藥時,于數分鐘或數小時內在原處發癢,繼而出現同樣損害并向周圍擴大,致使表現為中央色素加深而邊緣潮紅的損害。復發時,其他部位可出現新皮損?! ?/p>

      (三)蕁麻疹型藥疹

      較常見。多由第Ⅰ型及第Ⅲ型,偶由第Ⅱ型變態反應所引起。

      1、引發藥物 多為青霉素,血清制品,痢特靈,水楊酸鹽,磺胺,普魯卡因等。

      2、臨床表現 與急性蕁麻疹相似。也可有高熱、關節痛、淋巴結腫大、血管性水腫、蛋白尿血清病綜合征樣表現,并可累及內臟,甚至發生過敏性休克?! ?/p>

      (四)Stevens-Johson綜合征型藥疹

      多由Ⅲ型變態反應引起,屬重型藥疹。

      1、引發藥物 常為磺胺類特別是長效磺胺,巴比妥,保太松等解熱鎮前藥,苯妥英鈉等。

      2、臨床表現 發病急,伴高熱等全身中毒性癥狀。皮損分布廣泛,以水皰、大皰、糜爛與結痂為主。常位于腔口周圍,并嚴重地侵及粘膜??沙霈F肝、腎功能障礙并伴發肺炎合并癥,病死率5%~10%?! ?/p>

      (五)紫癜型藥疹

      由Ⅱ或Ⅲ型變態反應引起。

      1、引發藥物 多為磺胺類,保泰松,消炎痛,苯妥英鈉,巴比妥等。

      2、臨床表現 輕者雙小腿出現瘀點瘀斑,散在或密集,重者四肢、軀干均可累及,甚至伴有粘膜出血,貧血等。Ⅲ型反應引起者為血管炎的表現,皮損形態可自風團、丘疹、結節,水皰壞死潰瘍等多種成分,但均有可觸及紫癜性損害(palpable purpura)出現。重者可有腎、消化道、神經系統受累,并伴有發熱、關節痛等全身癥狀?! ?/p>

      (六)中毒性壞死性表皮松解型藥疹(TEN)

      為最重型藥疹,一般均在急診中先見到。

      1、引發藥物 磺胺類,水楊酸鹽,保泰松、氨基比林等解熱鎮痛藥,酚酞,青霉素,四

      環素,巴比妥,苯妥英鈉等。

      2、臨床表現 起病急,伴有高熱、煩躁、嗜睡、抽搐、昏迷等明顯全身中毒癥狀。皮膚表現為表皮全層壞死及表皮下大皰形成。開始時為大片鮮紅斑片,繼而紫褐色,1~2天內斑上出現大皰并擴展,副合成幾十厘米大小,呈現出多數平行性條狀縐紋。大皰極易擦破而出現大片糜爛,類似Ⅱ度燙傷?! ?/p>

      (七)Nilolsky征

      同時,口、眼、鼻、上呼吸道、陰部、食管處粘膜,可廣泛受累。粘膜脫落后出現大片糜爛面。疼痛極著。體溫常持續在40℃上下,歷2~3周不退。心、腎、肝、腦亦常受累。預后嚴重,病死率25%~50%。多因繼發感染、肝腎功能障礙、水電解質紊亂而死亡。

      3.鑒別診斷 需與中毒性休克綜合征(toxic shock syudrome)相鑒別。后者發生在月經來潮期婦女,皮膚雖出現廣泛性紅斑及脫屑,但無大皰出現,亦無疼痛而可鑒別。此外尚須與葡萄球菌性皮膚燙傷樣綜合征相鑒別(staphylococcal scalded skin syndrome,簡稱SSSS),該病全身性中毒反應亦明顯,出現全身性紅斑及大皰性損害,但其病變較淺,表皮松解所形成的裂隙在角層下面的顆粒層棘細胞層上部;而前者則發生在基底細胞下方。若診斷有困難時,可取水皰表皮進行冰凍切片做HE染色即可鑒別?! ?/p>

      (八)剝脫性皮炎型藥疹

      可能由Ⅳ型變態反應或重金屬藥物的直接毒性作用所引起,屬重型藥疹。

      1、引發藥物 多為魯米那,磺胺類,保泰松,苯妥英鈉,對氨基苯甲酸,鏈霉素,金、砷等重金屬。其他如羥吡唑嘧啶(Allopurinol)、甲氧噻吩頭孢菌素(Cefoxitin)、甲氰咪胍、氯喹、異煙肼、硫酰脲(Sulfonylurea)等亦可引起。

      2、臨床表現 首次用藥潛伏期長,一般在20天以上。其中部分患者是在發疹型藥疹基礎上繼續用藥而發生。

      此型藥疹在發病開始即有寒戰、高熱等全身癥狀出現。皮損起初表現為麻疹樣或猩紅熱

      固定型藥疹

      樣型損害,逐漸增重,最終全身皮膚呈現彌漫性潮紅、腫脹,皺褶部位出現水皰、糜爛、滲液、結痂。灼癢感重;同時,唇、口腔粘膜潮紅、水腫或水皰糜爛、結痂;眼結合膜水腫,分泌物多,畏光。全身淺表淋巴結可腫大。一般于兩周后,紅腫減輕,全身皮膚開始鱗片狀脫屑,手足可呈套狀剝脫,頭發與甲亦可脫落。病程2~4周。重者可伴發支氣管肺炎,中毒性肝炎,腎炎,皮膚感染,甚至敗血癥。若處理不當,伴發水電解質紊亂、繼發感染時也可危及生命?! ?/p>

      (九)光感型藥疹

      服藥后需經紫外線作用后才出現皮損。分光毒及光過敏性反應兩類。

      1、誘發藥物 磺胺類,四環素,灰黃霉素,酚噻嗪類,萘啶酸,苯海拉明,去敏靈,奎寧,異煙肼,維生素B1,氨甲喋呤等。

      2、臨床表現 光毒反應性損害,可發生在初次服藥的患者,經日曬后2~8h,暴光部位皮膚出現紅斑、水腫或大皰。光過敏反應性損害則于暴光后有5~20天致敏潛伏期,以后再暴光時,于數分至48h內發病。皮損可為紅斑風團性損害,也可為丘疹、水腫性斑塊、結節、水皰或濕疹樣等多形態性損害。除暴光部位外,非暴光部位也可發生。均伴瘙癢?! ?/p>

      (十)系統性紅斑狼瘡(SLE)綜合征樣反應

      1、誘發SLE的藥物 指能激發潛在的SLE,或使已出現的SLE癥狀更形加重的藥物。主要為青霉素,磺胺類,保泰松等。臨床表現與SLE相同。停藥后并不能阻止病的發展。

      2、產生SLE的藥物 指具有引起SLE綜合征效能的藥物。主要為肼苯噠嗪,普魯卡因酰胺,異煙肼,苯妥英鈉等。所引起的臨床癥狀與真性SLE相同,但較輕。抗核抗體滴度很高,紅斑狼瘡細胞(十),而抗雙鏈DNA抗體(-),補體總活性值正常。腎與中樞神經系統很少受累。停藥后可愈?! ?/p>

      診斷

      由于藥疹臨床類型多,急診工程師要時刻警惕藥疹的可能性,

      背部猩紅熱型藥疹

      但必須能排除其所模擬之疾病后才能做出正確診斷。又由于急診中見到的藥疹多為過敏反應性機制,下述規律有助于診斷:

      ①有明確服藥史;

      ②初次接觸有一定潛伏期;

      ③皮疹發生突然,多數為對稱性分布,進展快,1~2日即可遍及全身,皮疹色鮮紅,伴瘙癢。皮疹與發熱間無傳染性規律;

      ④對服用多種藥物的復雜病例,主要根據服藥與發疹兩者在時間上的關聯,并參考疹型與誘發藥物間的規律進行分析,常能找出致敏藥物。對初次使用之藥物,一般將分析重點限在兩周之內;對再次使用者,可限在3天之內?! ?/p>

      藥疹的治療

      (一)病因治療

      盡可能明確病因,立即停用致敏或可疑致敏性藥物,并終身禁用。鼓勵病人多飲水或輸液以加速藥物自體內的排出。對由重金屬如砒、金等引起的藥疹,要給與絡合劑,如二巰基丙醇(BAL)等使之與重金屬離子絡合后從尿中排出。BAL用法為第1~2日肌內注射3mg/kg,每4h一次,第3天改為每6h一次,以后10天內每日2次?! ?/p>

      (二)對癥及支持療法

      對重型藥疹的治療原則為及時搶救,盡早收入院治療。留院觀察時,須加強護理,加強支持療法,嚴防或治療繼發感染,避免再次發生交叉過敏性反應。

      1、抗休克與供氧 對伴發過敏性休克者要分秒必爭,立即皮下或肌內注射1:1000腎上腺素0.3~0.5ml。呼吸困難者予以吸氧,喉頭水腫已堵塞呼吸道時,可考慮氣管切開。

      2、激素 對Steveus-Johson綜合征、TEN、重癥剝脫性皮炎型藥疹者,及早使用大劑量糖皮質激素為挽救生命的關鍵措施。用量應足以控制臨床癥狀為準。一般用量為相當于強的松60~100mg/d的劑量。不能口服時,以琥拍酸氫化可的松200~400mg或氟美松5~10mg,加在5%~10%葡萄糖500~1000ml,靜脈點滴,8h內輸完。待病情穩定后可改口服。癥狀控制后應盡快減量至停藥。

      3、抗組胺藥 選H1受體拮抗劑,如苯海拉明每次mg,每日3次或20mg肌注,每日3次等,對皮肢瘙癢與水腫的緩解有一定效果。

      4、維持水電解質平衡 注意膠體或蛋白質的輸入量,必要時輸血血漿。

      5、預防及治療感染 對大面積表皮脫落者應按燒傷對待,要求無菌性操作,包括房屋、床單等的無菌消毒。要及時進行皮膚損害與血液細菌培養(包括真菌培養)和藥敏試驗,并均須投以與致敏藥物結構無關的全身性抗生素。

      6、伴發其他臟器損害的處理 如伴有再生障礙性貧血、粒細胞缺乏、血小板減少、溶血性貧血等則按血液病常規處理。對伴有心、肝、腎等方面的受累時亦應按內科常規處理。

      7、粘膜損害的處理 可用3%硼酸水清洗結膜,皮質類固醇眼藥滴眼每3h一次。解膜受累時要用抗生素眼藥膏予以保護。要注意保護口腔粘膜損害的清潔,用2%碳酸氫鈉或1%~2%H2O2漱口,必要時應請眼科口腔科醫師共同處理。

      8、皮膚損害的局部治療 選用無刺激、具保護性并有一定收斂作用的藥物,根據損害的特點進行治療。腫脹明顯或滲液性損害,可用生理鹽水或次醋醋鋁液1:20~1:40進行開放性濕敷,每次min,若已連續6次后,須停用至少0.5h,才能再次應用。滲出一旦停止,即可改用0.5%~1%氫化可的松霜,或硼鋅糊,或30%氧化鋅油。對TEN大面積大皰及糜爛面的治療,以保持局部干燥為宜??蓪⑷砥つw暴露在無菌布罩內,用40W燈泡數個烘烤,以促進創面干燥。然后用1%龍膽紫硝酸銀(0.2%)涂面糜爛部位?! ?/p>

      (三)對輕型藥疹的治療

      一般于停藥后2~7天皮損即可消退。若全身癥狀明顯時,可口服相當于強的松20~40mg/d,皮疹消退后即可停藥或減量。有繼發感染時給與全身性抗生素治療。局部可用單純撲粉爐甘石洗劑止癢消炎,有糜爛滲液時可用濕敷?! ?/p>

      藥疹的危害性

      因用藥使皮膚、黏膜出現斑疹,稱為藥疹。藥疹的發生可以是藥物本身的毒副作用,也可源于機體對藥物的過敏反應。一般說,絕大部分藥疹并不礙大事,只要停止繼續用藥皮疹很快就可消退。但是,藥疹中也有可危及生命的重癥類型,如判斷有錯,未及時治療,其后果非常嚴重。

      在重癥的藥疹中比較有名的為中毒性上皮壞死溶解,特點是皮膚斑疹并不明顯,類似大面積燙傷,有落屑,外表看似乎皮膚很健康,但用手指輕輕搓擦,表皮即可大面積剝脫,稱此為尼科爾斯基現象;另一種比較有名的為滲出性多形紅斑綜合征,表現為皮膚呈大泡型紅斑,也可累及眼、口、生殖器黏膜,重癥可致盲,甚至危及生命。此二種類型均伴有高熱。

      另外,由苯妥莫、鎮痙寧等抗癲癇藥引起的藥疹,常伴有發熱、淋巴結腫大、白細胞增多以及肝功能障礙,稱為藥源性過敏性綜合征。

      總之,具有危險性藥疹具有三大特點:

      1、形成水泡,并可見皮膚糜爛。

      2、伴有口腔黏膜,眼結膜等黏膜部位發疹。

      3、可出現發熱、淋巴結腫大、白細胞增多以及肝功能障礙。

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